Մենինգոկոկային վարակ

Օդակաթիլային սուր տարափոխիկ հիվանդություն է, որը բնորոշվում է օրգանիզմի ընդհանուր թունավորումով, արտահայտված արյունահոսական համախտանիշով և ուղեղաթաղանթային ախտանիշների առկայությամբ։

Էթիոլոգիան։ Հարուցիչը Վեքսելբաումի գրամ-բացասական դիպլոկոկն է։ Արտաքին միջավայրի ազդակների նկատմամբ բարձր կայունություն չունի։

Էպիդեմիոլոգիան։ Վարակի աղբյուրը միայն հիվանդ մարդն է և բացիլակիրը։ Ունի սեզոնային բնույթ, որը բնորոշ է նաև մյուս օդակաթիլային վարակներին (ուշ աշուն, ձմեռ, վաղ գարուն)։ Վարակը տարածվում է օդակաթիլային ճանապարհով, հիվանդի կամ բացիլակրի հետ անմիջականորեն կամ մոտ տարածությունից շփվելու դեպքում (0,5 մետր)։

Պաթոգենեզը։ Հարուցիչը օդակաթիլային ճանապարհով ներթափանցում է քթաըմպանային հատվածը և վերին շնչական ուղիները, ներդրվում է բկանցքի ավշային օղակում և հիմնականում արյունաավշային ճանապարհով տարածվում օրգանիզմում, ախտահարում ուղեղի և ողնուղեղի փափուկ թաղանթները, երբեմն ուղեղանյութը։ Բակտերիեմիայի հետևանքով զարգանում է մենինգոկոկցեմիա (մենինգոկոկային սեպսիս), որը կլինիկորեն արտահայտվում է տոքսիկովարակային շոկի պատկերով։ Վերջինիս հիմնական պատճառը միկրոբների զանգվածային քայքայումն է և տոքսեմիայի զարգացումը։ Անջատված տոքսինների ազդեցության տակ զարգանում են արյան միկրոշրջանառության խանգարումներ, ներանոթային գերմակարդեիություն, մակերիկամներում և մաշկի վրա՝ բնորոշ հեմոռագիկ բնույթի արյունազեղումներ։

Այլ դեպքերում մենինգոկոկը` անցնելով ուղեղի թաղանթները, առաջացնում է մենինգիտի կլինիկական պատկեր, որն ուղեկցվում է ուղեղի ուռչեցման և այտուցի պատկերով, երբեմն առկա է սեպավորման պատկեր։ Հեմոդինամիկ և լիկվորոդինամիկ խանգարումների ժամանակ զարգանում է հիպերտենզիայի, երբեմն նաև հիպոտենզիայի (մասնավորապես վաղ տարիքի երեխաների մոտ) ախտանիշներ, որոնք օրգանիզմի յուրօրինակ պատասխան են տոքսիկովարակային ազդակի նկատմամբ։ Այս տեսանկյունից մեծ նշանակություն ունի նաև ջրաաղային փոխանակության խանգարումը։

Կլինիկան։ Թաքնված շրջանը 2-10 օր է, հաճախ՝ 2-4 օր։ Մենինգոկոկային վարակն ունի կլինիկական արտահայտվածության լայն սահմաններ՝ սկսած անախտանիշ բացիլակրությունից, մինչև թարախային մենինգոէնցեֆալիտ և գերսուր, կայծակնային մենինգոկոկարյունություն (մենինգոկոկցեմիա):

Ներկայումս ընդունված է կլինիկական հետևյալ դասակարգումը.

1.  
   1. Տեղակայված կամ լոկալիզացված ձև՝
      ա) մենինգոկոկակրություն,
      բ) մենինգոկոկային նազոֆարինգիտ։
   2. Գեներալիզացված ձև՝
      ա) մենինգոկոկարյունություն՝ տիպիկ և կայծակնային (մենինգոկոկային գերսուր սեպսիս),
      բ) մենինգիտ,
      գ) մենինգոէնցեֆալիտ,
      դ) խառը ձև (մենինգոկոկարյունություն և մենինգիտ)։

Հազվադեպ հանդիպող ձևերից են՝ մենինգոկոկային էնդոկարդիտը, պոլիարթրիտը, պնևմոնիան, իրիդոցիկլիտը։

Մենինգոկոկակրություն։ Մենինգոկոկի ժամանակավոր տեղակայումն է քթաըմպանային հատվածում և, որպես կանոն, կլինիկական երևույթներ չի առաջացնում։

Սուր նազոֆարինգիտ։ Հիմնական ախտանիշը գլխացավն է, սուր ռինիտի և ֆարինգիտի պատկերը։ Լինում է քթից արտադրություն, չոր բնույթի հազ, ըմպանում կոշտության զգացում, թեթևակի հարբուխ, ջերմությունը նորմալ է կամ բարձրանում է 37,5-38° և տևում 2-3 օր։ Օբյեկտիվ՝ ըմպանի հետին պատի հիպերեմիա, նշիկների թույլ արտահայտված ռեակցիա։ Արյան պատկերը լինում է նորմալ երբեմն չափավոր լեյկոցիտոզով։ Հիվանդության այս ձևը, ժամանակին չախտորոշելու և բուժելու դեպքում, անցնում է գեներալիզաց ված ձևի։

Մենինգոկոկարյունութսուն (մենինգոկոկցեմիա)։ Դեպքերի զգալի մասում սկսվում է սուր, բարձր ջերմությամբ, արտահայտված թունավորումով, մաշկի ու լորձաթաղանթների հեմոռագիկ բնույթի ցանով, մասնավորապես` իրանի և վերջույթների շրջանում: Ցանը միջին հաշվով 3-7 մմ չափերով տձև աստղանման է և որոշ դեպքերում նրա առանձին տարրերը կարող են միաձուլվել, իսկ ծանր ձևերի ժամանակ արտահայտվում են արյունազեղումների մեծ դաշտերով։ Ցանից հաճախ հնարավոր է լինում անջատել հարուցիչը։ Սովորաբար մեծ չափերի արյունազեղումները ենթարկվում են մեռուկացման։ Գերծանր ձևերի դեպքում նման արյունազեղումներ զարգանում են նաև ներքին օրգաններում, մասնավորապես մակերիկամներում։ Հիվանդի մոտ, հենց առաջին ժամերից, լինում է արտահայտված թունավորում, մաշկը չոր է, լեզուն փառապատված, ծարավի արտահայտված զգացում, փորկապություն կամ, երբեմն, լուծ, ախորժակի պակասում կամ բացակայություն, սրտի տոների խլացում, հաճախասրտություն, արյան ճնշման իջեցում և արյունաշարժական այլ խանգարումներ։ Մենինգոկոկցեմիայով հիվանդների մոտ հաճախակի ուղեկցվող ախտանիշը հևոցը և ցիանոզն է, թոքերում՝ հաճախ չոր, երբեմն թաց խզզոցներ, թուլացած մակերեսային շնչողություն: Երիկամների կողմից սկզբնական շրջանում առաջանում են ֆունկցիոնալ խանգարումներ, իսկ ծանր դեպքերում օջախային գլոմերուլոնեֆրիտի պատկեր՝ սպիտամիզություն, միկրոարյունամիզություն, լեյկոցիտամիզություն, օրամեզի քանակության նվազում, հաճախ անուրիա, ազոտեմիա և այլն։ Այս բոլորի հետևանքով նյութափոխանակային ացիդոզ է զարգանում։

Մենինգոկոկցեմիայի կայծակնային ձևի (մենինգոկոկային գերսուր սեպսիս, Ուետերհաուզ-Ֆրիդերիկսենի համաախտանիշ կամ մենինգոկոկային ծիրանացան) պաթոգենեզում և կլինիկական պատկերում առաջնակարգ է համարվում միկրոշրջանառության խանգարումներով ուղեկցվող վարակային տոքսիկ շոկը։ Այս դեպքում հիվանդությունը զարգանում է բուռն, ջերմության բարձրացումով մինչև 39-40°, դողով, սարսուռով, գլխացավերով, ցնցումներով, արտահայտված ծանր ինտոքսիկացիայով, տարածված հեմոռագիկ ցանով, արյան ճնշման անկումով և այլն։ Ցանավորումը լինում է այնքան վառ արտահայտված, որ դիակային բծեր է հիշեցնում։ Հաճախ առաջանում է շարժողական անհանգստություն, նկատվում է ուղեղի ուռչեցում և այտուցի պատկեր, ջերմության անկում, կոագուլոգրամայի խոր խանգարումներ։ Արտահայտված են նյութափոխանակության շեղումները, ջրաաղային փոխանակության կոպիտ տեղաշարժերը, երիկամային և մակերիկամային սուր անբավարարության պատկերը։ Մենինգոկոկցեմիայի ժամանակ արյան կողմից նկատվում է արտահայտված լեյկոցիտոզ` նեյտրոֆիլային թեքումով, հաճախ երիտասարդ ձևերի առկայությամբ, էՆԱ-ի չափավոր արագացում, անէոզինոֆիլիա։ Հաճախ նման դեպքերում պրոցեսի զարգացումը լինում է այնքան արագընթաց, որ մահը կարող է վրա հասնել առաջիկա մի քանի ժամերի ընթացքում։

Մենինգոկոկային մենինգիտ։ Սովորաբար սկսվում է սուր, դոդով, ջերմության բարձրացումով մինչև 38-40°, գլխացավերով, գլխապտույտներով, փսխումներով, ընդհանուր վիճակի վատացումով, արդեն առաջին ժամերին կամ օրվա վերջում զարգացող մենինգեալ ախտանիշներով (պարանոցային մկանախմբերի կարկամածություն, Կեռնիգի և Բրուձինսկու (վերին և ստորին) դրական ախտանիշների առկայությամբ։ Վաղ տարիքի երեխաների մոտ ուղեղաթաղանթային ախտանիշները կարող են զարգանալ հիվանդության 3-4-րդ օրը։ Այդ նույն տարիքային խմբի երեխաների մոտ հիվանդությունը սկսվում է հանկարծակի, առաջանում է գերգրգռված վիճակ, հիպերէսթեզիա, վերջույթների դող (տրեմոր), ցնցումներ՝ հաճախ էպիլեպտաման բնույթի, մեծ գաղտունի արտափքում։ Վաղ տարիքի երեխաների մոտ, քանի որ մինչև 3 ամսականը առկա է մկանային ֆիզիոլոգիական գերտոնուս, Կեռնինգի ախտանիշի նշանակությունը նվազում է։ Առաջին հերթին աչքի են ընկնում ուղեղի այտուցի հետևանքով առաջացող ախտանիշները։ Կարևոր է նաև գանգուղեղային նյարդերի կողմից առաջացող շեղումները (մասնավորապես ակնաշարժ III-VI և VII-VIII զույգերի կողմից)։ Ծայրամասային արյան կողմից լինում է նեյտրոֆիլային բնույթի լեյկոցիտոզ կամ հիպերլեյկոցիտոզ, բարձր էՆԱ։

Մենինգոկոկային վարակի ժամանակ կարևոր են ողնուղեղային հեղուկի բնորոշ փոփոխությունները։ Մենինգոկոկցեմիայի դեպքում հաճախ ողնուղեղային հեղուկի կողմից առանձնակի շեղումներ չեն լինում, բացի հարուցիչի հայտնաբերումից և ողնուղեղային հեղուկի ճնշման բարձրացումից։ Հարուցիչը հայտնաբերվում է մանրէազննման և մանրէաբանական հետազոտման մեթոդներով։ Մենինգիտի խառը ձևերի դեպքում լինում է ողնուղեղային հեղուկի ճնշման բարձրացում, որը ստանում է պղտորից մինչև թարախային բնույթ, բջջակազմը բարձր է և նեյտրոֆիլային բնույթի, ծանր դեպքերում նույնիսկ մինչև 10.000-37.0001%, սպիտակուցի ավելացում՝ 0,66-1,6% (նորմայում 0,25-0,33%), նստվածքային փորձերը (Նոննե-Ապպելտ և Պանդի) խիստ դրական, արտահայտված բջջասպիտակուցային դիսոցացիայով, շաքարի քանակը սկզբնական շրջանում լինում է նորմայի սահմաններում, հետագայում և ծանր դեպքերում՝ իջած (նորման 40-60 մգ%): Արյան աղային կազմում որակական շեղումներ կարող են չհայտնաբերվել։ Որպես կանոն, մանրէաբանական և մանրէազննման ուսումնասիրությունները միշտ դրական արդյունք են տալիս։ Սպիտակուցի քանակական ավելացումը սկզբնական շրջանում սովորաբար վկայում է ծանր ձևերի մասին, իսկ ռեկոնվալեսցենցիայի շրջանում՝ ներգանգային բարդությունների մասին (որևէ հատվածի պատնեշում, ուղեղի թարախակույտ և այլն)։

Ողնուղեղային հեղուկում արյան առկայությունը սովորաբար վկայում է ենթակեղևային արյունազեղումների զարգացման մասին։ Հաճախ ուղեղի այտուցի հետևանքով կարող են առաջանալ ուղեղանյութի դիսպլազիա, երկարավուն ուղեղի սեպավորում ծոծրակային մեծ անցքում, որը կլինիկորեն արտահայտվում է կենսական կարևոր օրգանների կենտրոնական անբավարարության ախտանիշներով։ Նման դեպքերում մահը կարող է վրա հասնել 10-15 րոպեից։

Մենինգոկոկային մենինգոէնցեֆալիտ։ Հիվանդության առաջին օրերին բնորոշվում է գլխուղեղի ախտահարումների գերակշռությամբ՝ գիտակցության խանգարումներ, ցնցումներ, պարեզներ և պարալիզներ։ Ուղեղաթաղանթային ախտանիշները կարող են արտահայտվել ավելի թույլ։

Մենինգոկոկային վարակների դեպքում ժամանակին սկսած նպատակային բուժումը կանխում է հնարավոր մնացորդային երևույթների զարգացումը (հիդրոցեֆալիա, խուլ-համրություն, պարեզներ և պարալիզներ)։ Այս երևույթների առաջացմանը նպաստում է նաև ոչ լիարժեք թերապիան (դեղամիջոցների անբավարար քանակներ, ընդմիջվող, անկանոն բուժում և այլն)։

Ախտորոշումը։ Մեծ դժվարություններ չի ներկայացնում։ Ախտորոշումը հիմնվում է բնորոշ կլինիկական, համաճարակաբանական, լաբորատոր հետազոտությունների տվյալների վրա։ Տարբերակիչ ախտորոշման նպատակով անհրաժեշտ է հաշվի առնել երկրորդային բնույթի թարախային մենինգիտները, առաջնային և երկրորդային վիրուսային մենինգոէնցեֆալիտները, տուբերկուլոզային մենինգիտը, ուղեղի թարախակույտերը, գանգի վնասվածքները, իսկ մենինգոկոկցեմիաների ժամանակ նաև ստաֆիլոկոկային բնույթի սեպսիսները, Շենլեյն-Հենոխի և Վերլհոֆի հիվանդությունները և այլն։

Բուժումը։ Կոմպլեքսային է։ Այն պետք է կազմակերպել հնարավորինս արագ և առավելագույն դեղաչափերով։

Մենինգոկոկցեմիայի բուժումը պետք է կազմակերպել անմիջապես, մոտակա բուժհիմնարկում և բոլոր միջոցառումները կատարել ներերակային, քանի որ միջմկանայինն արդյունավետ չէ։ Տրվում են հակաբիոտիկներ, ստերոիդ հորմոններ։ Կարևոր տեղ պետք է տրվեն թունազերծող միջոցառումներին, դեհիդրատացիային՝ անպայման հաշվի առնելով երիկամների ֆունկցիոնալ վիճակը, դիուրեզի քանակը։ Պետք է կարգավորել նաև ջրաաղային և թթվահիմնային վիճակը, կիրառել թթվածնաբուժում՝ սպառնացող վիճակների դեպքում։ Հիվանդը պետք է գտնվի վերակենդանացման կամ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում։

Մենինգոկոկային մենինգիտի դեպքում հիմնական շեշտը դրվում է ռեհիդրատացիոն և դեհիդրատացիոն բուժմանը, ինչպես նաև հակաբիոտիկաթերապիային։ Կարևոր տեղ է տրվում վիտամիններին, մասնավորապես վիտամին C-ին, ծանր դեպքերում նշանակվում է նաև hորմոնաթերապիա, ախտանշային բուժում։ Անհրաժեշտ է նշել, որ մենինգոկոկային վարակների դեպքում, մասնավորապես գեներալիզացված ձևերի ժամանակ, կարևոր բուժական և ախտորոշիչ նշանակություն ունի ժամանակին և նպատակասլաց ողնուղեղային պունկցիան։ Մենինգոկոկցեմիաների ժամանակ տոքսիկովարակային շոկի առկայության պայմաններում անհրաժեշտ է հիվանդին դուրս բերել շոկային վիճակից և հետո միայն կատարել ողնուղեղային պունկցիա։

Պունկցիան ցանկալի է կատարել նախքան հակաբիոտիկային բուժումը։ Բուժման կոմպլեքսի մեջ խորհուրդ է տրվում նաև հակամակարդիչների օգտագործումը, հանգստացնողներ և այլն։

Հիպերթերմիաների դեպքում պետք է տրվեն հակաջերմային միջոցներ, սառնակ՝ մագիստրալ անոթներին և այլն։ Հիվանդի սնուցումը պետք է լինի լիարժեք, դյուրամարս, հարուստ ածխաջրերով և սպիտակուցներով։ Կարևոր տեղ պետք է տրվեն նաև մաշկի ու բերանի խոռոչի հիգիենիկ մշակումներին։

Կանխարգելումը։ Սպեցիֆիկ կանխարգելում չկա։ հիմնական միջոցառումները բացիլակիրների, կլինիկական ատիպիկ ձևերով ընթացող հիվանդների ժամանակին հայտնաբերումն է, մեկուսացումը և բուժումը, ինչպես նաև արտահայտված երևույթներով հիվանդների լիարժեք բուժումը մինչև կլինիկական և լաբորատոր առողջացում, որը և համարվում է հիվանդի ապաքինման հիմնական ցուցանիշը։ Սովորաբար դուրսգրումը համընկնում է հիվանդության 20-30 օրվան։ Դուրս գրումից հետո ռեկոնվալեսցենտը պետք է գտնվի մանկաբույժի, ինֆեկցիոնիստի և նևրոպաթոլոգի մեկ տարվա դիսպանսեր հսկողության տակ։ Նա ազատվում է կանխարգելիչ պատվաստումներից մեկ տարի ժամկետով։

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ